تأمين المرض في قانون التأمينات الاجتماعية يوفر حماية وضمانات للموظفين ويتناول اشتراطات ومصادر التمويل وآليات التعويض

في إطار تنظيم قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019، تم وضع آليات الاستفادة من نظام تأمين المرض للمؤمن عليهم، حيث يتيح القانون إمكانية استفادة فئات متعددة من هذا النظام، مثل العاملين لدى الغير، أصحاب الأعمال، العمالة غير المنتظمة، وأصحاب المعاشات.

وقد حدد القانون آليات تمويل تأمين المرض للمؤمن عليهم من مختلف القطاعات، بما في ذلك العاملين بالدولة، وشركات القطاع العام، وقطاع الأعمال الخاص، والعمال، واشترط للاستفادة من مزايا التأمين ضد المرض أن يكون المؤمن عليه مشتركًا لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة، مع ضرورة تواصل الشهرين الأخيرين.

نطاق سريان أحكام باب تأمين المرض

كما نص قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات، على نطاق سريان أحكام تأمين المرض، حيث تنص المادة 71 على أن تسري أحكام هذا الباب تدريجياً على المؤمن عليهم الذين يحددهم قرار رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، دون المساس بحقوق المؤمن عليهم الذين استفادوا من تأمين المرض وفقًا لقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975، وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون قواعد وإجراءات تحصيل الاشتراكات وتوريدها للهيئة بالنسبة للمؤمن عليهم من الفئات المذكورة في المادة (2) من هذا القانون.

وبحسب المادة 72، فإن أحكام هذا الباب تشمل فئات أصحاب المعاشات والمستحقين، وفق القواعد والأولويات التي يحددها قرار رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بالتعاون مع رئيس الهيئة، مع الحفاظ على حقوق أصحاب المعاشات الذين استفادوا من تأمين المرض بموجب قانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975.

تنص المادة 73 على شرط الاستفادة من مزايا التأمين أن يكون المؤمن عليه مشتركاً لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة مع ضرورة اتصال الشهرين الأخيرين، وتعتبر مدد استفادته من مزايا العلاج المدفوعة من صاحب العمل ضمن هذه المدة.

كما ورد في القانون، يتم إيقاف سريان أحكام هذا التأمين خلال الفترات التالية:

• مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.
• مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء أو الاستدعاء للقوات المسلحة.
• فترات الإجازات الخاصة، والإعارات، والدراسات التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

حق المريضات والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة

أكد القانون على حق المؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة في العلاج والرعاية الطبية وفقًا للأحكام الخاصة بنظام التأمين الصحي الشامل رقم (2) لسنة 2018.

كما منح القانون المؤمن عليه الحق في الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين أداء عمله، حيث تُدفع الجهة المختصة تعويض الأجر بنسبة 75% من راتبه اليومي الذي تم دفع الاشتراكات عنه لمدة تسعين يومًا، ويزداد بعد ذلك إلى ما يعادل 85% من الأجر.

واستثناءً من ذلك، يُمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضًا يعادل راتب الاشتراك طوال فترة مرضه، حتى يُشفى أو تستقر حالته بما يسمح له بالعودة إلى عمله، أو يتضح عجزه عجزًا كاملاً.

يمكن للجهة المسؤولة عن تعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه في حال خالف المؤمن عليه تعليمات العلاج، ويتعين على وحدات الجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والقطاع العام تنفيذ هذا النص دون الحاجة إلى صدور قرار من رئيس الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.

تستحق المؤمن عليها أثناء الحمل والولادة تعويضًا عن الأجر يعادل 75% من راتبها اليومي المدفوع عنه الاشتراكات، تُدفع من الجهة المختصة، وذلك خلال فترة إجازة الحمل والولادة المحددة قانونيًا، بشرط أن تكون فترة اشتراكها في التأمين لا تقل عن عشرة أشهر.

كما تتحمل الجهة المسؤولة تعويض الأجر بمصاريف انتقال المريض باستخدام وسائل النقل العادية من محل إقامته إلى مكان العلاج، إذا كان خارج المدينة، وبوسائل النقل الخاصة في حال قرر الطبيب أنه لا يمكنه استخدام النقل العادي، ويصدر رئيس الهيئة قراراً بقواعد تنظيم الانتقال ومصاريفه.

أحكام عامة في التأمين ضد المرض:

لا تؤثر أحكام هذا التأمين على الحقوق المقررة للمصاب أو المريض بمقتضى القوانين أو الأنظمة أو العقود، وذلك بالنسبة لأي تعويض إضافي يتعلق بالأجر أو مستويات الخدمة، كما ينطوي علاج المصاب أو المريض ورعايته الطبية على الجهات التي تحددها الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، وفقًا للقواعد القانونية.

تلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحي بفحص العاملين الأكثر عرضة للإصابة بأحد الأمراض المهنية المحددة، مقابل رسوم قدرها خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه، ويتحملها صاحب العمل.

كما تلتزم جهة العلاج بإخطار المريض أو المصاب بانتهاء العلاج وتحديد نسبة العجز، ويحق للمريض طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج، وتلتزم جهة العلاج أيضًا بإخطار صاحب العمل والهيئة بجميع التفاصيل بما في ذلك أيام التخلف عن العلاج، ويتوجب على صاحب العمل الالتزام بقرار جهة العلاج بشأن مدة الإجازة المرضية.

ووفقا للقانون، يمول تأمين المرض مما يأتي:

تُوزع نسب إشتراكات تأمين المرض وفقًا لما يلي:

• 4% للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات.
• 0.25% لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للفئات المذكورة، ويمكن للرئيس إعفاء صاحب العمل من هذا الاشتراك مقابل التزامه بتعويض الأجر.