أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية، برئاسة الدكتور محمد فريد، الإطار التنظيمي الأول لممارسة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA) في مصر، بهدف دمج هذا النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية، وتحسين كفاءة الخدمات التأمينية، وتعزيز الثقة في السوق، وذلك ضمن استراتيجية الهيئة لتعزيز الحوكمة وتنظيم سوق التأمين والرعاية الصحية.
الإطار التنظيمي ومتطلبات الترخيص
تضمن القرار رقم 229 لسنة 2025 الإطار التنظيمي الجديد متطلبات الترخيص ورأس المال، والمعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية، والمعايير التكنولوجية والأمنية الحديثة.
أهمية القرار وتأثيره على الخدمات الصحية
أكد الدكتور محمد فريد، رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية، أن القرار يمثل خطوة مهمة لتنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر، إذ سيساهم في تحسين كفاءة الخدمات، مما يضمن تقديم رعاية صحية متطورة وآمنة للمواطنين.
تعريف النشاط ودور طرف ثالث
خدمات إدارة برامج الرعاية الصحية هي نشاط إداري متخصص يقوم به طرف ثالث نيابة عن شركات التأمين، لإدارة وتشغيل منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، مع عدم حق الشركة المديرة في إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية للتغطية نفسها.
التزام الهيئة بالرقابة والشفافية
أضاف الدكتور فريد: “إصدار الإطار التنظيمي الشامل يضمن الرقابة الكاملة والشفافية على هذا النشاط، وهذه الخطوة تؤكد التزامنا بتعزيز الاستقرار والانضباط في السوق، وتقضي على أي ممارسات غير منظمة”.
شروط ومتطلبات الشركات
اشترط القرار أن تكون الشركات الراغبة في ممارسة النشاط شركة مساهمة مصرية ذات غرض محدد، مع الالتزام برأس المال المصدر والمدفوع البالغ 20 مليون جنيه على الأقل، كما تلتزم الشركات بالتقدم بطلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من قيدها بالسجل التجاري، مرفقًا بمستخرج السجل التجاري، بيان تشكيل مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين، ودراسة جدوى فنية ومالية لخمس سنوات.
إجراءات الحصول على الترخيص
تصدر الهيئة قرارها بشأن طلب الترخيص خلال 30 يومًا، ويلزم على الشركة البدء في ممارسة النشاط خلال 6 أشهر من الترخيص، قابلة للتمديد لمرة واحدة.
التزامات الشركات القائمة
وفقًا للقرار، فإن الشركات القائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد ملزمة بالتقدم للحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، على أن تُنهي توفيق أوضاعها قبل 10 يوليو 2026.
ضوابط إضافية لبرامج الرعاية الذاتية
أخضعت الهيئة النشاط لضوابط إضافية للشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، منها الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة، تقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا يقل الحد الأدنى لها عن 5 ملايين جنيه، وفصل الحسابات عن عقود إدارة برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل.
شروط عضوية مجلس الإدارة
حدد القرار شروط عضوية مجلس الإدارة، ومنها الاستقلالية وحسن السمعة والمؤهل المناسب، مع خبرة لا تقل عن 5 سنوات للرئيس التنفيذي في التأمين أو الرعاية الصحية، واجتياز مقابلة الهيئة، مع ضرورة أن تكون الأغلبية غير تنفيذية، ووجود تمثيل للمرأة، بشرط توافر خبرات في التأمين أو الرعاية الصحية أو المجالات القانونية أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات، مع حظر الجمع بين منصبي رئيس المجلس والرئيس التنفيذي.
الهيكل التنظيمي ومتطلبات الإدارة
يلزم القرار الشركات بتوفير هيكل تنظيمي متكامل يشمل مسؤولين في المطالبات، الموافقات الطبية والمالية، تكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي، المراجعة الداخلية، الالتزام، شكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب.
إدارة الوثائق الطبية والتحقق من المطالبات
تلتزم الشركات بإدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد، ومراجعة المطالبات والتحقق من التغطية قبل الإحالة لشركات التأمين، مع فصل الحسابات لكل شركة تأمين، والحفاظ على سرية البيانات وضمان أمن المعلومات، والحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع أي جهات خارجية.
ممارسات ممنوعة على الشركات
يحظر على الشركات، وفقًا للقرار، بيع أو تسويق أو التوسط في إصدار أي وثائق تأمين، ممارسة أي نشاط تأميني أو تحديد أقساط أو اشتراكات أو تحصيلها من العملاء، الاحتفاظ بمبالغ تسوية المطالبات أقل من المستلمة، أو أي تصرف قد يؤثر على قرار المؤمن له في اختيار شركة التأمين، ونشر بيانات غير مطابقة للبيانات المقدمة للهيئة.
سجلات تفصيلية والاحتفاظ بها
يلزم القرار الشركات بإمساك سجلات تفصيلية تشمل الوثائق، جداول المزايا، العقود مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات، المخالصات والضمانات، شكاوى العملاء والدعاوى القضائية، وأرصدة الحسابات لكل شركة تأمين والبرامج ذاتية التمويل، مع الاحتفاظ بها لمدة لا تقل عن 5 سنوات.
التعامل مع جهات خارجية
تلتزم الشركات عند الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، بالتحقق الكامل من استيفاء الاشتراطات الفنية والتكنولوجية، وإخضاع البرامج لاختبارات تشغيل دقيقة تحت إشرافها، مع تحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية، بالإضافة إلى ضرورة وجود خطة واضحة لتوريد وتشغيل البرامج عند الاعتماد على الأطراف الخارجية.
يمكنك مشاركة الخبر على صفحات التواصل.
