قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات
نظم قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات رقم 148 لسنة 2019 آليات الاستفادة من نظام تأمين المرض للمؤمن عليهم، حيث أتاح الفرصة للعديد من الفئات المشمولة بأحكام القانون للاستفادة من تأمين المرض، وتضم هذه الفئات: العاملين لدى الغير، وأصحاب الأعمال ومن في حكمهم، والعمالة غير المنتظمة، وأصحاب المعاشات.
حدد القانون آليات تمويل تأمين المرض للمؤمن عليهم من العاملين بالدولة، والعاملين في شركات القطاع العام وقطاع الأعمال العام، وكذلك القطاع الخاص والعمال، واشترط أن يكون المؤمن عليه مشتركًا في التأمين لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة، بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.
نطاق سريان الأحكام
كما أوضح قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات نطاق سريان أحكام باب تأمين المرض، حيث نصت المادة 71 على أن تسري أحكام هذا الباب تدريجياً على المؤمن عليهم الذين يصدر بشأنهم قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي، دون الإخلال بحقوق المؤمن عليهم الذين استفادوا مسبقًا من تأمين المرض وفقاً لقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975، كما تحدد اللائحة التنفيذية تفاصيل تحصيل الاشتراكات.
شروط الانتفاع بمزايا التأمين
وفقًا للمادة 72، تسري أحكام هذا الباب على فئات أصحاب المعاشات والمستحقين وفقًا للقواعد والأولويات التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة بعد التنسيق مع رئيس الهيئة، ودون أي تأثير على حقوق أصحاب المعاشات الذين استفادوا بتأمين المرض بموجب قانون 1975.
تنص المادة 73 على أنه يجب على المريض أن يكون مشتركًا في التأمين لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة مع ضرورة أن يكون الشهران الأخيران متصلين، وتشمل فترة الاشتراك أيضًا مدد الانتفاع بمزايا العلاج التي يقدمها صاحب العمل.
وقف سريان التأمين
ويوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال الفترات التالية:
- مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.
- مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.
- مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والتي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.
حقوق المرضى
كما يحق للمريض والمؤمن عليها أثناء الحمل والولادة الحصول على العلاج والرعاية الطبية وفقًا لما ورد في قانون نظام التأمين الصحي الشامل رقم (2) لسنة 2018، كما يتمتع المؤمن عليه بحق الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين عمله، بحيث تدفع الجهة المختصة 75% من أجره اليومي المستند عليه خلال فترة مرضه، وبعدها يزيد المبلغ إلى 85%.
واستثناءً من هذه الأحكام، يُمنح المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة تعويضًا يعادل أجر الاشتراك طوال فترة العلاج حتى يتماثلوا للشفاء أو يثبت عجزهم كليًا.
تستطيع الجهة الملتزمة بتعويض الأجر وقف صرفه إذا خالف المؤمن عليه تعليمات العلاج، ويجب على الوحدات الإدارية تنفيذ هذا النص دون الحاجة إلى قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية.
تعويضات الحمل والوضع
تستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضًا يعادل 75% من أجرها اليومي خلال فترة الإجازة، بشرط أن تكون مدة اشتراكها في التأمين لا تقل عن عشرة أشهر، كما يتحمل الجهة المسؤولة عن صرف التعويض بمصاريف انتقال المريض للحالات التي تستلزم النقل إلى مكان العلاج.
أحكام عامة في التأمين ضد المرض
لا تؤثر أحكام هذا التأمين على الحقوق التي قد يتمتع بها المصاب أو المريض بموجب قوانين أو عقود أو اتفاقيات أخرى، يجب أن يتم العلاج في الجهات التي تحددها الهيئة المعنية بالتأمين الصحي وفقاً للقواعد التي نص عليها القانون.
تلتزم الهيئة بفحص العاملين المعرضين للأمراض المهنية مقابل رسوم تحصيل تقدر بخمسين جنيهًا عن كل مؤمن عليه، وبدورها تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب انتهاء العلاج.
تمويل تأمين المرض
يمول تأمين المرض عبر عدة مصادر تشمل:
| مصدر التمويل | النسبة |
|---|---|
| حصة صاحب العمل للعاملين | 3% |
| حصة صاحب العمل لبقية الفئات | 3.25% |
| حصة المؤمن عليهم من الأجور بالنسبة للعاملين | 1% |
| حصة المؤمن عليهم من الإجمالي الشهري لفئات معينة | 4% |
| حصة أصحاب المعاشات للحصول على الخدمات الطبية | 1% |
| حصة المستحقين من المعاشات | 2% |
توزع نسب اشتراكات تأمين المرض بحيث يُخصص 4% للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات، و0.25% لأداء تعويض الأجر ومصاريف النقل للمؤمن عليهم.
